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A lógica do SUS e a luta contra a PEC 241

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi uma das conquistas mais importantes dos brasileiros no período de redemocratização do país. Entretanto, apesar da grande conquista, não vamos ficar aqui elogiando o SUS, definido na Lei 8.080/1991, pois sabemos as dificuldades dos brasileiros em acessar os serviços de saúde pública (e privada!). Porém, tentaremos demonstrar qual a lógica por trás do SUS e porque ele deve ser defendido.

SUS é o nome que damos ao conjunto de profissionais, equipamentos, recursos financeiros, programas e políticas públicas que traduzem para a vida real dos cidadãos o direito à saúde assegurado na Constituição Federal de 1988, baseado nos princípios de universalidade (o SUS é para TODOS), integralidade (ele deve cobrir TODOS os procedimentos de saúde) e equidade (a distribuição dos serviços de saúde se dará de modo a diminuir as desigualdades entre os grupos sociais). Tal sistema não se resume apenas a hospitais lotados. Também fazem parte do SUS as equipes de saúde da família, o programa de imunizações (vacinas), as vigilâncias sanitárias e epidemiológicas, sistema de transplantes, etc.

Para que o SUS funcione bem, garantindo acesso aos serviços de forma ordenada e com base nos princípios indicados acima, ele deve se organizar na forma de Redes de Atenção à Saúde (RAS)¹. Tais redes são compostas por três elementos básicos: população assistida, estrutura operacional e modelo lógico. Estes três elementos, por sua vez, se definem da seguinte forma:

- População Assistida: é a quantidade de indivíduos cobertos ou acompanhados pelas RAS numa determinada região geográfica a partir de critérios sociais, econômicos e sanitários.

- Estrutura Operacional: a estrutura operacional é a forma como o SUS se organiza e aparece perante a população, sua organização se dá da seguinte forma:

a) Atenção Primária à Saúde (APS) – Compostas pelas equipes multiprofissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) e dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Ambas as equipes são (ou deveriam ser) a porta de entrada do SUS, compostos por agentes sociais que fazem a mediação entre equipes de saúde e as comunidades, médicos generalistas e enfermeiros. Suas atividades se organizam a partir das Unidades Básicas de Saúde (UBS, antigamente chamados de “postos de saúde”).

b) Redes de Atenção Secundária e Terciária – São as redes de emergência e urgência, ambulatórios, laboratórios, clínicas especializadas e hospitais de diversos tipos. Suas atividades se organizam nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA, unidades de emergência ambulatorial), UBS especializadas, Hospitais Locais, Hospitais Gerais, Hospitais Especializados e Hospitais Universitários.

c) Sistemas Logísticos – São as atividades que conectam as redes primária, secundária e terciária e são compostas pelos seguintes elementos: SAMU-192, Cartão SUS/Prontuário Eletrônico do Cidadão – PEC; complexos reguladores que regulam o acesso às urgências, consultas especializadas, exames, leitos e demais equipamentos.

d) Sistemas de Apoio – Os sistemas de apoio consistem nos Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT): equipamentos para exames, como ultrassom, ressonâncias, etc.; serviço de assistência farmacêutica, que consiste em garantir os medicamentos contidos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME); os sistemas de informação em saúde, que visam o monitoramento e coleta de dados para análise e melhor compreensão dos fenômenos sanitários (Ex.: DATASUS) e, por fim, a rede de teleassistência, que consiste no uso das tecnologias de informação e comunicação para a troca de conhecimentos entre profissionais em lugares remotos e especialistas em grandes centros urbanos (teleconsultoria) ou realização de diagnósticos possíveis à distância (telediagnose).

e) Sistemas de Governança – Consiste nos mecanismos de articulação entre secretários estaduais e municipais de saúde, o Ministério da Saúde (MS), os conselhos gestores de saúde, instâncias fundamentais para pactuar as competências, diretrizes e financiamento do SUS.

- Modelo Lógico: o modelo lógico por trás das Redes de Atenção à Saúde (RAS) busca promover, proteger e prevenir riscos à saúde. Nesse sentido, seu objetivo é evitar que as pessoas fiquem doentes, ao invés de se focar em curar pessoas que ficaram doentes porque não tiveram cuidados primários e nem aprenderam a se cuidar em questões básicas. O modelo preventivo, portanto, tem tanto vantagens sanitárias, quanto econômicas, primeiro porque, uma vez bem sucedido, o modelo preventivo evita sofrimento às pessoas; além disso, tal modelo é bem menos oneroso ao bolso do cidadão. Uma das desvantagens do modelo preventivo é que ele demanda um elevando nível de conscientização da população e dos gestores de saúde.

Nas últimas décadas, a população brasileira passou por três grandes transformações: a transição demográfica (a participação de idosos na população total passou de 8,7% no ano 2000, para 11,46% no ano de 2015 e estima-se que esta proporção chegará à 26,29% em 2040)²; a transição nutricional (troca de alimentos in natura por alimentos industrializados); transição epidemiológica para uma tripla carga de doenças, a saber, doenças infeciosas (típicas de países subdesenvolvidos), causas externas (acidentes de trânsito e trabalho, violência) e doenças crônicas (diabetes, hipertensão, câncer, predominante em países desenvolvidos). Hoje em dia, somente as doenças crônicas representam cerca de 75% da carga de doenças da população brasileira³. A predominância das doenças crônicas levou diversos sistemas de saúde ao redor do mundo à falência, pois persistiram no modelo curativo. Países como os EUA, organizados sob o modelo curativo e na iniciativa privada, gastam cerca de 17,14% do PIB em saúde, porém, apresentando pífios resultados na prevenção de riscos à saúde. Países com gasto menores, como a Holanda, Espanha, Suécia e Canadá (para não citar Cuba), apresentam resultados em saúde melhores gastando cerca de 9 ou 12% do PIB4!

Os EUA e o Brasil são, respectivamente, o primeiro e o segundo maiores mercados de saúde privada do mundo. Suas populações creem que ter o acesso a um plano de saúde organizado pelo modelo curativo garante um conforto nas horas difíceis e um cuidado adequado, porém, como os serviços privados de saúde são remunerados por procedimento, hospitais e médicos de operadoras de planos de saúde tendem a ofertar mais cuidados do que o necessário, aumentando as despesas dos planos de saúde que repassam estes custos para seus clientes. Além disso, as operadoras tendem a se focar em procedimentos mais baratos e de grande demanda, não se preocupando com a atenção primária e não cobrindo a atenção secundária e terciária de alto custo.

No caso brasileiro, além do país ter passado pelas três grandes transformações citadas acima (demográfica, nutricional e epidemiológica), há um crônico problema de subfinanciaimento5 e baixa efetividade organizacional, especialmente na atenção secundária e terciária, com um número de leitos hospitalares para casos agudos não sendo suficiente para atender a demanda da população, com sistemas logísticos e de apoio não operantes ou operando sem recursos adequados. Mas, mesmo assim, quando a atenção primária é implementada, observamos bons resultados. Só para se ter uma ideia, um estudo com dados desagregados por Estados, com dados dos anos 1999 e 2007, indica fortemente que a operacionalização das redes de atenção primária, via ESF, foi responsável por cerca de 5% de redução das internações sensíveis às condições da atenção primária6. Tal resultado sugere que concretizar o SUS de fato pode levar a melhores resultados.

Além das externalidades positivas relacionadas à redução de internações, os gastos sanitários, segundo estudo do IPEA7, induzem um efeito multiplicador de 1,7, ou seja, para cada R$1,00 investido, se gera em transações adicionais cerca de R$1,70!

A PEC 241/2016, além de colocar barreiras intransponíveis para a definitiva concretização dos SUS, abre margem para um declínio dos atuais indicadores, causando mais gastos no médio e longo prazo dos cidadãos em “planecos” de baixa cobertura. Tal realidade causará não somente mais sofrimento para a população, mas também um empobrecimento, ligado a prejuízos econômicos em função da degradação das condições de vida8. Entre outros problemas, a PEC 241/2016 não se pauta por critérios de eficiência e efetividade dos gastos públicos, ela se pauta pela nossa ignorância quanto aos interesses econômicos por trás da saúde, ela se pauta pela canalhice de empresários e políticos corruptos ou ignorantes que não conhecem a importância do SUS para a construção de um pais melhor para se viver!

REFERÊNCIAS

1 https://goo.gl/9kZY2y
2 https://goo.gl/2PDva2 
3 https://goo.gl/3B7RZf
4 https://goo.gl/M4bWZk
5 https://goo.gl/YQdmEi
6 https://goo.gl/WM2sIW
7 https://goo.gl/7ALRqo
8 https://goo.gl/xyIxxJ

Como funciona a taxa SELIC?

O sistema financeiro de uma economia capitalista moderna, em tese, tem por função fornecer crédito aos agentes econômicos, sejam eles trabalhadores ou capitalistas, seja às famílias ou às firmas. Da interação destes agentes com o Estado surge um conjunto de mercados financeiros, sendo os principais: mercado de crédito, mercado de capitais, mercado de câmbio e, o mais importante deles, o mercado monetário.

É no mercado monetário que os agentes econômicos demandam moeda junto aos bancos comerciais. Tal demanda corresponde ao pagamento de salários, aos pagamentos entre firmas e bancos, poupanças, depósitos à vista, pagamento de impostos, etc., ou seja, todos os fluxos de moeda motivados por necessidades transacionais, precaucionais ou especulativas.

O papel ocupado pelos bancos comercias permite aos mesmos realizar operações de crédito para seus clientes e captar depósitos. Sempre numa instável tentativa de equilibrar créditos e débitos, ativos e passivos, o lucro de um banco, em tese*, deriva da diferença entre a taxa de juro com a qual ele remunera os depósitos e aplicações de seus clientes e quanto ele cobra de juro para fornecer empréstimos aos seus clientes. Esta diferença chamamos "spread" e corresponde à “margem de lucro bancária”.

A redução ou aumento das taxas de juros bancárias pode facilitar ou dificultar as empresas e pessoas a tomarem empréstimos. Nesse sentido, movimentos nas taxas de juros bancárias (entre agentes financeiros ou entre estes e os demais agentes econômicos) podem afetar o nível de consumo das famílias ou o nível de investimentos das firmas. Porém, como é definido o movimento das taxas de juros bancárias? Elas se formam pelo excesso ou escassez de depósitos nos bancos? Por exemplo, se os bancos têm dinheiro sobrando em caixa, isso por si só não baratearia o crédito a ser vendido para as famílias ou empresas?

Ao contrário do que se imaginava até a década de 1930, as taxas de juros bancárias não se formam exclusivamente pela oferta e demanda de fundos bancários. Na verdade, as taxas de juros bancárias são fortemente influenciadas pela taxa de juros de referência, definida, no caso brasileiro, pelo Banco Central do Brasil (BCB), órgão responsável pela emissão de moeda.

O BCB define em reuniões periódicas uma meta para a taxa de referência, à qual chamamos Taxa SELIC-meta. Entretanto, não basta o BCB definir a SELIC-meta para que os bancos comerciais passem a seguir a meta indicada. Desse modo, para que se atinja a meta definida, é necessário que o mesmo interfira nas negociações entre os bancos. Se, por exemplo, os bancos estão cobrando, em média, 16% ao ano para emprestar para outros bancos e a meta do BCB é 14% a.a., cabe a este atuar no mercado por meio das operações de mercado aberto, que são operações de compra e venda de títulos que, por sua vez, podem ser definitivas ou compromissadas**.

O Banco Central, desde 2002, não emite títulos, tendo que negociar exclusivamente títulos emitidos para ele pela Secretaria do Tesouro Nacional (STN). O intuito das operações de mercado aberto do Banco Central é retirar ou fornecer liquidez aos bancos por um dado período de tempo para que eles aumentem ou baixem suas reservas e, assim, aumentem ou baixem suas próprias taxas de juros. No nosso exemplo, o BCB deve negociar um número suficiente de títulos, em um prazo pré-definido, no geral de 1 dia***, para adequar a taxa de juros média bancária ao patamar de 14% a.a.. Em geral, o BCB é bem sucedido nesta atividade, pois oferece títulos (referenciados na SELIC-meta) com risco praticamente zero, dado que esses títulos são lastreados no conjunto dos ativos públicos.

Assim, a taxa SELIC diária ou efetiva é a média das taxas de juros praticadas nas operações compromissadas com prazo de um dia útil com títulos públicos federais registrados no SELIC (Sistema Especial de Liquidação e de Custódia), que é o sistema informatizado que registra essas operações. E, assim, a SELIC-efetiva costuma variar de modo muito aproximado à SELIC-meta, que atualmente está no patamar de 14,25%a.a, conseguindo assim adequar à meta as taxas praticadas no mercado de reservas interbancárias, o que, por sua vez, influencia as demais taxas de juros bancárias, conforme o nível de risco avaliado. 

Além disso, o BCB pode vender títulos em definitivo, que podem ser comprados pelos operadores do mercado financeiro em definitivo, de modo a alterar permanentemente a liquidez. Ou seja, os bancos não têm o compromisso de revender os títulos em um prazo definido, de modo que, se a taxa paga for suficientemente vantajosa, os bancos retém títulos em sua carteira e lucram com seu rendimento ou, pelo contrário, se a taxa for baixa, eles se arriscam a lucrar ampliando a comercialização de crédito, o que barateia o crédito e, assim, a política monetária interfere de modo decisivo no nível da atividade econômica.

A taxa SELIC, além de influenciar as taxas de juros bancárias, tem outras funções:

- Valorizar ou desvalorizar a taxa de câmbio, atraindo ou repelindo entrada de moeda estrangeira, por conta do rendimento dos títulos públicos.
- Estabilizar a inflação, quando esta inflação ocorre por excesso de demanda, pois a taxa de juros, como vimos, impacta o nível de atividade econômica (investimento privado, emprego e consumo), por encarecer ou baratear o crédito.
- É referência na remuneração de uma boa parte dos títulos que compõem a dívida pública, que é lastreada no dinheiro dos nossos impostos e demais ativos públicos, tendo, portanto, grande impacto fiscal.

Dada a configuração operacional da Taxa SELIC-Meta, cabe a nós indicar alguns elementos adicionais que permitem desconfiar do alto nível da taxa de juros no Brasil (maior do mundo, quase o dobro da média mundial¹):

1) Várias interpretações e estudos empíricos indicam que aumentar a taxa SELIC não é a maneira adequada de combater uma inflação de custos como a observada nos últimos anos no Brasil, ou seja, inflação ligada a preços administrados, que são base para outros preços, ou ainda ligada a condições extra-econômica de produção de alimentos e variações cambiais². Entretanto, ata após ata, desde o começo de 2015, o Conselho de Política Monetária (COPOM), fortemente influenciado pelos analistas do mercado financeiro, direta ou indiretamente, têm decidido manter os juros em patamar elevado, alegando que isso conteria a inflação, o que não se verificou. 

2) Desde 1999, quando foi instalado o regime de metas de inflação, foi criada toda uma institucionalidade para captar as expectativas inflacionárias somente do setor financeiro, desprezando a opinião dos demais formadores de preço da economia (associações industriais, sindicados de trabalhadores, etc.).

3) É notório como, historicamente, os diretores das áreas monetária e cambial do COPOM são assediados pelo mercado financeiro ou são representantes diretos dele³, bem como o conjunto dos ministros da área econômica4.

Acreditamos que é preciso melhorar a credibilidade do BCB junto ao povo brasileiro. Para tanto, o COPOM deveria ser mais sensível à tragédia social do desemprego, de modo que deveria o mais rapidamente possível iniciar um processo de redução da taxa SELIC para entorno da inflação projetada para o ano, atualmente em cerca de 7,3%, para começar a romper com o parasitismo rentista-especulativo. Além disso, é preciso democratizar a estrutura de tomada de decisões deste órgão ou de seu superior, o Conselho Monetário Nacional – CMN.

Fonte: http://bit.ly/2d3ESqr

REFERÊNCIAS
1 http://bit.ly/2cZjqj4
2 http://bit.ly/2cZhIhq
3 http://bit.ly/2dxDMnA
4 http://bit.ly/2dK8H0j

* Se analisarmos o desempenho dos principais bancos comerciais brasileiros, veremos que as negociações de crédito têm sido um componente secundário para eles, que têm lucrado muito mais no resultado de TVM (Títulos e Valores Mobiliários), que envolve substancialmente a negociação de títulos públicos: http://bit.ly/2cS2Q9w
** Operações compromissadas são operações de compra ou venda de títulos com compromisso de recompra ou revenda desses mesmos títulos em uma data futura, anterior ou igual à data de vencimento dos títulos.
*** 95% do volume negociado diariamente no mercado interbancário tem prazo de um dia útil, sendo conhecidas como operações overnight.

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